祈願・祈祷 お申し込み


■祈願・祈祷 お申し込み
お祓いは1組づつ行います。予約カレンダーをご確認下さい。

※必須項目です。空欄の場合は送信されません。
「手書き文字入力」等の漢字は、文字化けしてしまいますので、備考に詳細をお書き下さい。
例:「高」は、はしごのたかです。 崎の「大」は「立」です。など…
お名前Your Name

例: 三毳 太郎

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性別Gender
生年月日BirthDay

例: 昭和 12.03.04

日生まれ

お札には、数え年を記入致します

郵便番号Postal

例 3231107

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住所Address

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電話番号Phone Number

例: 090-1234-××××

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祈願名(願い事)Select Kind

1つの願いが5000円~です

上記以外は備考欄にお書き下さい

金額Cost
希望日Day

予約カレンダーをご確認の上、空き時間に予約を入れて下さい

希望時間Time
保護者氏名Guardiane

未成年者の場合のみご記入ください

保護者ふりがなName Reading
備考Mail Contents

例:「家内安全と商売繁昌を30000円でやってほしい」など

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