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車の交通安全・お祓い　お申し込み

■車の交通安全・お祓い　お申し込み
お祓いは１組づつ行います。「予約カレンダー」をご確認下さい。

※必須項目です。空欄の場合は送信されません。
手書き文字入力・環境文字は、文字化けしてしまいますので、備考に詳細をお書き下さい。
例：「高」は、はしごのたかです。　崎の「大」は「立」です。など…

お名前Your Name

例：三毳　太郎

主に運転される方(お一人)

ふりがなName Reading

性別Gender

男性
女性

数え年age

歳

祈祷日の年齢＋１

郵便番号Postal

例: 3231107

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住所Address

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電話番号Phone Number

例: 090-1234-××××

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希望日Day

希望時間Time

予約カレンダーをご確認の上、空き時間に予約を入れて下さい

金額Cost

車種により金額が異なります

二輪車・軽自動車…5000円～
普通車…7000円～
大型車両…10000円～

車種(ﾒｰｶｰ)Car model

車のメーカーと車種をお書きください
例　ホンダ　フリード

ナンバーNnumber

お分かりの方はご記入下さい。
例: とちぎ　300　あ　1234

お守りOmamori

交通安全木札守が付きます。
ご希望の色を選択して下さい(当日選択可)

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